Форма подачи заявления

На Имя Губернатора Штата Алмаз,(ник лидера).
Я, "Имя Фамилия", оставляю жалобу на сотрудника "Имя Фамилия".
Суть жалобы, "Описать".
Прилагаю необходимые доказательства "Док-ва".
Дата: xx.xx.2019
Подпись: